南青山アイクリニック東京

初回手術適応検査予約

お急ぎの場合には診療時間内にお電話でお申込みください。
一般の診療（ものもらい、充血、定期検査等）の予約はこちらから。

  • 火曜日・祝日の月曜日は休診日です。
  • 当日予約、翌日予約など近いお日にちを御希望の方はお電話 03-5772-1451 にて御予約ください。
  • 医師の指定をご希望される方はこちらで医師のスケジュールをご確認ください。
  • ※未成年の方は保護者の同伴が必要です。
    ※他院で手術を受けたことがある方はこちらのフォームからは予約はできません。クリニックまでお電話ください。

    必須 まず、検討中の治療をご選択ください

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    現在多くの適応検査のご予約をいただいております。2週間以降のご希望日程の入力をお願い申し上げます。

    第1希望

    第2希望

    第3希望

    ※予約をお急ぎの方はお電話（0357721451）にてご予約ください。

    ※月曜日祝日、火曜日は休診です。

    必須 眼鏡、コンタクトレンズの使用状況

    必須 過去の来院について

    必須 他の医療機関での手術の有無
    ※レーシック、など

    ご予約者情報をお知らせください

    必須 お名前（※全角ひらがな入力でお願い致します。）

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    ※メールにて確定日をご連絡します。入力ミスにご注意ください。
    ※ドメイン設定をされている方はminamiaoyama.or.jp からのメールを受信許可設定していただくようお願いいたします。

    必須 年齢

    歳

    ご要望など（任意）

    ※診療希望の医師がおりましたら、医師名をご記入ください。

    注意事項

    • 適応検査予約フォーム送信後、10分以上経過してもメールが届かない場合、お手数ですがお電話（03-5772-1451）にてお問い合わせください（9:30～18:00　月曜日祝日、火曜日休診）
    • 適応検査・コンサルテーションの所要時間は約2時間前後です。
    • 眼底検査を行うため、検査終了後3～4時間ぐらいはお手元が見づらい、まぶしく感じるなどの状態となりますので、お車でのご来院はご遠慮ください。
    • ReLEx SMILE・レーシック・眼内コンタクトレンズ（ICL）の適応検査費用は無料です。
    • 白内障手術・角膜混濁治療（PTK)をご希望の方は、保険診療となり費用がかかります。
    • 他施設で屈折矯正手術（レーシックなど）を行っている方はセカンドオピニオンとして2万円かかります。
    • 日本語、英語を話せず通訳の方と同伴の場合の適応検査の料金は、2万円 かかります。



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