南青山アイクリニック東京

初回手術適応検査予約

  • 一般診療(ものもらい、充血、見えにくい、定期検査等)、オルソ初回適応検査の予約はこちらから。
  • 医師の指定をする方はこちらで医師のスケジュールをご確認ください。
  • お急ぎの方はお電話(03-5772-1451)にてご予約ください。
  • 他院で手術を受けたことがある方はこちらのフォームからは予約はできません。クリニックまでお電話ください。

    必須 まず、検討中の治療をご選択ください

    ※白内障手術ご希望の方で、興味のあるレンズがございましたら、チェックを入れてください。(複数回答可)

    必須
    現在多くの適応検査のご予約をいただいており混雑しております。
    2週間以降のご希望日程の入力をお願い申し上げます。

    第1希望

    第2希望

    第3希望

    ※月曜日祝日、火曜日は休診です。

    必須 眼鏡、コンタクトレンズの使用状況

    必須 過去の来院について

    必須 他の医療機関での目の手術の有無
    ※レーシック、など

    ご予約者情報をお知らせください

    必須 お名前(※全角ひらがな入力でお願い致します。)

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    必須 メールアドレス(PC・スマホ)

    ※メールにて確定日をご連絡します。入力ミスにご注意ください。
    ※ドメイン設定をされている方はminamiaoyama.or.jp からのメールを受信許可設定していただくようお願いいたします。

    必須 年齢

    ご要望など(任意)

    ※診療希望の医師がおりましたら、医師名をご記入ください。

    注意事項

    • 適応検査予約フォーム送信後、10分以上経過してもメールが届かない場合、お手数ですがお電話(03-5772-1451)にてお問い合わせください(9:30~18:00 月曜日祝日、火曜日休診)
    • 適応検査・コンサルテーションの所要時間は約2時間前後です。
    • 眼底検査を行うため、検査終了後3~4時間ぐらいはお手元が見づらい、まぶしく感じるなどの状態となりますので、お車でのご来院はご遠慮ください。
    • ReLEx SMILE・レーシック・眼内コンタクトレンズ(ICL)の適応検査費用は無料です。
    • 白内障手術ご希望の方は、保険診療となり費用がかかります。
    • 他施設で屈折矯正手術(レーシックなど)を行っている方はセカンドオピニオンとして2万円かかります。
    • 日本語、英語を話せず通訳の方と同伴の場合の適応検査の料金は、2万円 かかります。