必須まず、検討中の治療をご選択ください

※未成年の方は保護者の同伴が必要です。

※白内障手術ご希望の方で、興味のあるレンズがございましたら、チェックを入れてください。(複数回答可)

 多焦点眼内レンズ(先進医療適応) 多焦点眼内レンズ(2焦点) 多焦点眼内レンズ(3焦点) 単焦点レンズ(保険適応)

必須ご希望の予約日時をご入力ください

※第1希望から第3希望まで。

第1希望

第2希望

第3希望

※本日含め3日以内の日時をご希望の方は
お電話(0357721451)にてご予約ください。

※月曜日祝日、火曜日は休診です。

必須眼鏡、コンタクトレンズの使用状況

必須過去の来院について

必須他の医療機関での手術の有無
※レーシック、など

ご予約者情報をお知らせください

必須お名前(かな)

必須電話番号

必須メールアドレス(PC・スマホ)

※メールにて確定日をご連絡します。入力ミスにご注意ください。
※現在 ***@docomo.ne.jp 宛てにメールが送れない状態となっております。別のメールアドレスを入力いただくか、minamiaoyama.or.jp からのメールを受信許可設定していただくようお願いいたします。

必須年齢

ご要望など(任意)

※診療希望の医師がおりましたら、医師名をご記入ください。

ご注意事項

  • 適応検査予約フォーム送信後、10分以上経過してもメールが届かない場合、お手数ですがお電話(03-5772-1451)にてお問い合わせください(9:30~18:00 月曜日祝日、火曜日休診)
  • 適応検査・コンサルテーションの所要時間は約2時間前後です。
  • 眼底検査を行うため、検査終了後3~4時間ぐらいはお手元が見づらい、まぶしく感じるなどの状態となりますので、お車でのご来院はご遠慮ください。
  • ReLEx SMILE・レーシック・フェイキックIOLの適応検査費用は無料です。 オルソケラトロジーは検査費用が無料、装用体験に3000円かかります。
  • 白内障手術ご希望の方は、保険診療となり費用がかかります。
  • 他施設で屈折矯正手術を行っている方はセカンドオピニオンとして2万円かかります。



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