第1希望
第2希望
第3希望
※予約をお急ぎの方はお電話（0357721451）にてご予約ください。
※月曜日祝日、火曜日は休診です。
必須眼鏡、コンタクトレンズの使用状況
必須過去の来院について
必須他の医療機関での手術の有無
※レーシック、など
ご予約者情報をお知らせください
必須お名前（※全角ひらがな入力でお願い致します。）
必須電話番号
必須メールアドレス（PC・スマホ）
※メールにて確定日をご連絡します。入力ミスにご注意ください。
※ドメイン設定をされている方はminamiaoyama.or.jp からのメールを受信許可設定していただくようお願いいたします。
必須年齢
歳
ご要望など（任意）
※診療希望の医師がおりましたら、医師名をご記入ください。
ご注意事項
- 適応検査予約フォーム送信後、10分以上経過してもメールが届かない場合、お手数ですがお電話（03-5772-1451）にてお問い合わせください（9:30～18:00 月曜日祝日、火曜日休診）
- 適応検査・コンサルテーションの所要時間は約2時間前後です。
- 眼底検査を行うため、検査終了後3～4時間ぐらいはお手元が見づらい、まぶしく感じるなどの状態となりますので、お車でのご来院はご遠慮ください。
- ReLEx SMILE・レーシック・眼内コンタクトレンズ（ICL）の適応検査費用は無料です。 ＊オルソケラトロジーの適応検査は3000円かかります。トライアルレンズのお貸し出し費用は無料です。ただし、適応検査で適応となった方のみのお貸出しとします。
- 白内障手術ご希望の方は、保険診療となり費用がかかります。
- 他施設で既に白内障手術を受けられた方で、入れ替え等のご相談の場合はセカンドオピニオンとして2万円かかります。
- 日本語、英語を話せず通訳の方と同伴の場合の適応検査の料金は、
2万円 かかります。
©南青山アイクリニック東京