必須まず、検討中の治療をご選択ください

    ※未成年の方は保護者の同伴が必要です。

    ※白内障手術ご希望の方で、興味のあるレンズがございましたら、チェックを入れてください。(複数回答可)

    多焦点眼内レンズ(2焦点)多焦点眼内レンズ(3焦点)単焦点レンズ(保険適応)

    必須
    1週間後以降のご希望の予約日時を入力してください。

    第1希望

    第2希望

    第3希望

    ※予約をお急ぎの方はお電話(0357721451)にてご予約ください。

    ※月曜日祝日、火曜日は休診です。

    必須眼鏡、コンタクトレンズの使用状況

    必須過去の来院について

    必須他の医療機関での手術の有無
    ※レーシック、など

    ご予約者情報をお知らせください

    必須お名前(※全角ひらがな入力でお願い致します。)

    必須電話番号

    必須メールアドレス(PC・スマホ)

    ※メールにて確定日をご連絡します。入力ミスにご注意ください。
    ※ドメイン設定をされている方はminamiaoyama.or.jp からのメールを受信許可設定していただくようお願いいたします。

    必須年齢

    ご要望など(任意)

    ※診療希望の医師がおりましたら、医師名をご記入ください。

    ご注意事項

    • 適応検査予約フォーム送信後、10分以上経過してもメールが届かない場合、お手数ですがお電話(03-5772-1451)にてお問い合わせください(9:30~18:00 月曜日祝日、火曜日休診)
    • 適応検査・コンサルテーションの所要時間は約2時間前後です。
    • 眼底検査を行うため、検査終了後3~4時間ぐらいはお手元が見づらい、まぶしく感じるなどの状態となりますので、お車でのご来院はご遠慮ください。
    • ReLEx SMILE・レーシック・眼内コンタクトレンズ(ICL)の適応検査費用は無料です。 *オルソケラトロジーの適応検査は3000円かかります。トライアルレンズのお貸し出し費用は無料です。ただし、適応検査で適応となった方のみのお貸出しとします。
    • 白内障手術ご希望の方は、保険診療となり費用がかかります。
    • 他施設で既に白内障手術を受けられた方で、入れ替え等のご相談の場合はセカンドオピニオンとして2万円かかります。
    • 日本語、英語を話せず通訳の方と同伴の場合の適応検査の料金は、
      2万円 かかります。



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